何宋兵医生的科普号

一提到大肠癌，大家很容易就想到老年人，但是虽然大肠癌最常见于中老年患者，而且老年人大肠癌的发生率也远远高于中青年人。但是绝非只有老年人才会得大肠癌，年轻人同样也会得大肠癌。 而且，近年来青年人大肠癌的发病率有明显升高的趋势。而且非常不幸的是，中老年人由于对癌症比较警觉，一般发现大便带血，往往会想到肠癌的可能，会及时的去看医生，所以发现的并不太晚而且老年人的大肠癌往往进展的比较缓慢，即使发现的晚了一些，治疗效果也相对比较好。但是，对于绝大多数的年轻人即使经常大便带血，大便次数增多，其本身和医生也很少往肠癌方面考虑，多认为是痔疮或肠炎等，用点药物就打发了，很少为此做肠镜检查。所以，一旦年轻人患有大肠癌，诊断时大多是晚期，而且由于年轻人的大肠癌恶性程度高，发展快，大多治疗效果不理想。对我院5000多例大肠癌的统计结果显示：发病年龄<30岁的占2%，30-40岁的占6%，>60岁的占52%，最年轻的肠癌发病时仅14岁。所以年轻人也可能得大肠癌，应该引起重视。年轻人大肠癌的发病率明显高于欧美国家，这是我国大肠癌的一个主要特点。年轻人的大肠癌又与老年人有所不同。与老年人相比，年轻人的大肠癌往往恶性程度高、病情分期晚，术后容易发生复发和转移，预后差。大肠癌的发生是环境因素和遗传因素双重作用的结果，年轻人由于接触环境中各种致癌因子的时间较短，所以年轻人发生大肠癌与遗传因素密切相关。也就是说，发生大肠癌的年轻人体内含有较多的癌基因，只需要经过较短的时间就容易发生大肠癌。所以，年轻人发生大肠癌，在一定意义上意味着其家族遗传背景不好，容易得大肠癌。许多年轻大肠癌患者有明显的家族史，同时其直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）发生大肠癌的概率是普通人群的3-5倍。其实，大肠癌并不可怕，可怕的是发现的太晚，错过根治性切除的手术时机，只要早期发现，无论是老年性大肠癌，还是年轻人性大肠癌，治疗的效果都很好。要做到早期发现，关键的是高危人群在出现肠癌的常见症状，例如大便带血、大便次数增多、出现持续的肛门下坠感和排便不尽感等时，尽早行结肠镜检查，尽早发现大肠癌，或大肠息肉等癌前病变，尽早治疗，以免错过追加治疗时机。

大肠癌患者和家属非常关心的一个问题是，大肠癌有没有传染性？有没有遗传性？尤其是一些家中有小孩的家长，非常担心把疾病传染或遗传给孩子们。其实，大肠癌是一种与基因变异有关的疾病，肯定没有传染性，所以即使老人患上了大肠癌也没有必要与家人隔离，依然可以与儿孙们同桌吃饭，一起生活。另外，大肠癌本身不是遗传性疾病，但有一定的遗传性。也就是说，如果家中老人患了肠癌，并不是说孩子就一定也会得癌，但在相同的生活环境下，较其他人群更加容易患癌。研究表明，如果某一个家族中发现一个大肠癌患者，那么与他有血缘关系的亲属（父母、子女、兄弟姐妹）发生大肠癌的概率明显升高，大肠癌的发生率大约是普通人群的2-3倍。如果家族中有两名或以上的近亲（父母或兄弟姐妹）患大肠癌，则发生大肠癌的风险更高。尤其是年轻的大肠癌患者，它与遗传因素的相关性更密切，他的直系亲属大肠癌的发生率更高。所以，肠癌患者的亲属应当尽早行结肠镜检查，以便尽早发现大肠癌，尽早治疗。但是大肠癌的遗传性不是特别强。也就是说，它不像有些遗传性疾病那样，如果父母发病，子女就一定发病。因为大肠癌的发生是环境因素和遗传因素双重作用的结果，即使两个人的遗传背景完全相同，但是如果他们接触的环境不同，那么他们发生大肠癌的概率也不一样。所以，大肠癌患者的子女也并不是100%会得大肠癌。绝大多数大肠癌呈散发性,但是,还有约10%～15%的大肠癌有遗传背景，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）约占1%～2%，遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）约占2%～7%，其它还有黑斑息肉病（PJS）和少年息肉病等。对于这部分人群一定要尽早进行结肠镜检查，并定期复查，以便在早期发展，进行及时的治疗。

大肠癌的病因尚不明确，目前得到广泛认可的是大肠癌的发生是多种因素综合作用的结果。与大肠癌的发生相关的因素分为以下几大类。饮食：饮食是引起大肠癌的最重要的因素之一。高蛋白、高脂肪饮食：从大肠癌发病率观察可以明显的发现，大肠癌与人们的生活水平有密切关联。发达地区大肠癌的发生率明显较非发达地区来的高。未消化的蛋白质和脂肪进入结肠后，在结肠内细菌的分解作用下生成大量的致癌物质，进而导致结直肠癌的发生。1.2 低纤维素饮食：高纤维素饮食会降低大肠癌发病率。因为食物中纤维素增多使大便量多对致癌物质起到稀释作用，并刺激肠壁促进肠蠕动，减少有害物质吸收的时间及机会。如果长期低纤维素饮食，也会使发生结直肠癌的概率大大增加。腌制食品：蔬菜腌制后，其所含的维生素损失较多，维生素C几乎全部损失。腌制食物在腌制过程中，常被微生物污染，容易诱发肠道病变。蔬菜中的硝酸盐可被微生物还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐在人体内遇到胺类物质时，可生成亚硝胺。亚硝胺是一种致癌物质，故常食腌制品容易致癌。烘烤、油炸、烟熏食品：因为油脂反复高温加热后，其中的不饱和脂肪酸经高温加热后所产生的聚合物—二聚体、三聚体，毒性较强。大部分油炸、烤制食品，尤其是炸薯条中含有高浓度的丙烯酰胺，是一种致癌物质。而且高温烹饪的鱼及肉的裂解产物会产生诸如二甲基肼等诱发大鼠大肠的诱变剂和致癌剂。食物中缺乏人体必需的微量元素：微量元素铜、锌、铁、硒、钾、钼、钙均具有预防结肠癌的作用，其中铜、锌、铁、硒被认为是具有抗癌作用的必需微量元素。饮食微量元素摄取量影响结直肠癌的发病风险,增加铜、锌、铁和硒的摄取可预防结直肠癌的发生,而磷的过量摄取是直肠癌发病的危险因素。年龄：大肠癌是一种老年病，80%以上的大肠癌发生年龄大于50岁的中老年人，而且年龄越高，发生大肠癌的风险越大。所以，人口的老龄化可能是目前大肠癌发病率升高的一种重要原因。肠癌家族史：目前有大量的研究证明：如一人得了大肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）得结直肠癌的概率是正常人群的2-3倍。很多大肠癌的病人呈现为家族后代的群发性。特别有是一种叫家族腺瘤性息肉病的疾病，它是一种常染色体显性遗传病，常在青春发育期出现，他的初始表现为大肠内广泛多发的息肉，如不治疗，最终都发展为肠癌。患者的后代有50%的概率遗传此病，一旦发生此病，将100%发生癌变。肠道疾病：结肠息肉与大肠癌的发生密切相关，绝大多数大肠癌都是由息肉演变而来的。但是并非所有的结肠息肉都会发生癌变，只有腺瘤性息肉容易发生癌变，炎性息肉和增生性息肉一般不会发生癌变。溃疡性结肠炎和结肠血吸虫病等疾病与大肠癌的发生密切相关。一个可能的原因是慢性炎症对肠道的反复刺激诱发肠道粘膜癌变。另一发病机制为机体组织在反复的损伤及修复过程中，增生的细胞发生了突变，进而演变成了肿瘤细胞（图6-1）。吸烟：烟草在燃烧的过程中会产生大量的致癌物质，会增加包括肺癌和大肠癌在内的多种恶性肿瘤的发生率。曾经吸烟会增加结直肠癌的风险。与从不吸烟者相比，至少20年的吸烟史会使结直肠癌的风险增加26%；每天吸烟超过20 g烟草会使结直肠癌风险增加30%；吸烟超过30年或每天的烟草量超过20 g，会使结直肠癌的风险增加48%。由此可见，吸烟会增加结直肠癌的风险，尽早戒烟对防治结直肠癌有利。饮酒：我国学者有地区调查提示酗酒与肠癌发生有一定关联，但并不明确。国外的报道也未证实饮酒与大肠癌有关。

大肠结肠和直肠两部分组成。其中结肠从身体的右下腹开始，在腹腔内顺时针走向，又分为盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠。盲肠是大肠的起始部位，位于右下腹，向上续于升结肠，因为其下端为膨大的盲端，故得名盲肠。盲肠的左侧通过回盲瓣与回肠末端相连。回盲瓣内含有肌肉，由上下两个半月形的皱襞组成。回盲瓣就像是一扇门，它可以阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收。回盲瓣具有单向活瓣作用，它只允许食物从小肠向大肠方向单向通行，当小肠内经过消化吸收的食物残渣进入盲肠后，回盲瓣可以阻止盲肠内的食物残渣反流回小肠。阑尾连接于盲肠的后内侧壁，呈细管状，长约6-8厘米。老百姓常说的“盲肠炎”，实际上并不是盲肠本身发炎，而是“阑尾炎”。现在我们知道，盲肠和阑尾是两个不同的结构，所以今后大家遇到阑尾炎的病人，可千万不要再冤枉盲肠了。升结肠长约15cm，是盲肠向上的直接延续，在右上腹、肝脏下方转向左侧，移行为横结肠。结肠肝曲位于升结肠和横结肠之间，是结肠的右侧的弯曲处，因为该弯曲位于肝脏下方，所以称为结肠肝曲。横结肠长约50cm，位于上腹部，在胃的下方，呈横向走行至脾脏下方，续于结肠脾曲。结肠脾曲位于横结肠和降结肠之间，是结肠的左侧的弯曲处，因为该弯曲位于脾脏下方，所以称为结肠脾曲。降结肠长约25cm，沿着左侧腹部向下走行至左下腹续于乙状结肠。乙状结肠位于左下腹，因呈“乙”字形走形得名，全长约20-40cm。乙状结肠下方与直肠相连。直肠位于盆腔（下腹部）的后部，骶骨的前方，全长约15厘米。直肠腔内有3个半月形的隆起，称为直肠横襞。直肠的末端与肛管相连，齿状线是直肠与肛管的分界线。对男性而言，直肠前面有膀胱、前列腺和输精管等结构；对女性而言，直肠前方则是子宫和阴道。因此，有时候医生为了检查男性患者的前列腺或女性患者的子宫，可以通过直肠指诊进行检查。

一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于 pT3-4，N0 或 pT1-4，N1-2。2．围手术期化疗不超过 6 个月。3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨 +RT [优选]、）输注 5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。5．检测 RAS 基因状态，包括 KRAS 外显子 2 和非外显子 2 以及 NRAS，还需检测 BRAF 基因状态。6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得 12 个淋巴结。二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于 50 岁年轻患者发病率上升，到 2030 年 20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加 124.2%，原因不清。直肠癌 NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。三．风险评估参见NCCN结直肠癌指南（2015.2 最新版）四．分期第七版 AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。T4 细分为 T4a 和 T4b。N1 和 N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为 N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。1．边缘第七版 AJCC 分期手册包括如下建议：外科医生应标记标本中肿瘤侵袭最深区域以便病理医生直接评估切缘状态；切除的完整性包括 R0 切除，指肿瘤完全切除且边缘阴性，R1 不完全肿瘤切除，存在镜下边缘受累，R2 切除是不完全切除，有肉眼可见残存肿瘤。环周切缘（CRM）是直肠癌中重要的病理分期参数，对完全由浆膜包绕的结肠，根治性切缘指的是腹膜缘，CRM 对没有完全包绕或仅部分包绕的结肠或直肠非常重要。CRM 是肿瘤浸润最深处与肿瘤最近的直肠外软组织（例如肿瘤的后腹膜面或下腹膜面）间的部分，或是从淋巴结边缘计算，以 mm 计量，CRM 的确定要通过评估直肠和直肠系膜外缘标本，后者常需以墨水标记最外表层和面包片样的切片标本。委员会认为 CRM 距横切缘小于 1mm 为阳性。已切除直肠肿瘤标本的 CRM 病理学评估的重要性在于 CRM 是局部复发和总生存的强预测因子，包括新辅助治疗病人，而且是决定术后治疗的一个重要考量因素。如果只是淋巴结内肿瘤 CRM 阳性，应记录，因为有研究显示淋巴结内 CRM 阳性同肿瘤直接延伸的 CRM 阳性相比复发率较低。2．淋巴结AJCC 和 CAP 推荐评估 10-14 或 12-18 个淋巴结以准确评估早期结直肠癌。能检测的淋巴结数量与病人年龄、性别有关，也与肿瘤分级和位置有关。新辅助治疗后获取淋巴结数目可能减少，可以作为治疗有效反应指标。目前有关微转移或前哨淋巴结检测癌细胞的研究仍有争议，不将其用于做出临床决定。3．治疗反应AJCC 手册和 CAP 指南要求病理报告要对新辅助治疗效果进行评价，至少要评价是否为根治性治疗效果。更优化的评价是对肿瘤反应采用评级：0-3 级，0 为完全反应，没有活细胞可见；3 为反应差，很少或没有肿瘤细胞杀伤，大量肿瘤细胞残留。4．神经周围侵袭神经周围侵袭与预后差相关。5．淋巴结外肿瘤沉积结外肿瘤沉积或卫星结节是不规律分散的肿瘤沉积于直肠周围脂肪中，与肿瘤边缘不连续，也非淋巴结残留，但位于原发肿瘤的淋巴引流区域内，并不计入淋巴结。大多数肿瘤沉积认为是淋巴血管侵袭或神经周围侵袭。结外肿瘤沉积数量也应计入病理报告，与 DFS 和 OS 降低有关。结外肿瘤沉积分作 pN1c。六．维生素 D 在结直肠癌中的作用参见NCCN结直肠癌指南（2015.2 最新版）七．非转移性疾病的临床表现和治疗1．治疗息肉样癌对内镜切除腺瘤样息肉或绒毛样腺瘤做出手术切除决定前，医生应回顾病理并与病人沟通。恶性直肠息肉的定义是侵犯粘膜肌层直达粘膜下层（pT1）。息肉定义为原位癌时则未穿透至粘膜下层，不会出现区域淋巴结转移。委员会推荐结肠镜检时对癌性息肉进行标记或是如果外科医生认为有必要 2 周内再手术。对有蒂或无蒂息肉（腺瘤），如果息肉已完全切除且组织学特征良好则无需进一步手术。组织学特征良好包括 1/2 级病灶且无血管淋巴侵犯、阴性切缘。对完全切除、单个标本、无蒂息肉（pT1）且组织学特征良好、切缘干净的病人，可以考虑观察，但需知道此类息肉的负性结果发生率明显高于多发恶性息肉，负性结果包括残留、复发、死亡率和血行转移而非淋巴结转移。此类病人也可选直肠手术。直肠手术也推荐用于息肉伴有不良组织学特征、标本破坏或边缘不能评价。腺瘤不良组织学特征是 3 或 4 级、血管淋巴侵犯、阳性切除边缘。此种病人淋巴结受累风险增高。目前尚无阳性切缘共识定义，内镜切除息肉的阳性切缘指的是距横切缘的 1-2mm 内存在肿瘤或是热疗法的横切缘中存在肿瘤细胞。对息肉不完整的标本或边缘不能评价标本，推荐经肛切除或是经腹切除。具有不良组织学特征者，应考虑经腹部切除以包括淋巴结切除。术前内镜超声可能会提供更多信息以指导手术方法选择，虽然这种方法检测肿瘤残留的精确性有限。所有进行了息肉切除的病人应进行随访。2. 治疗局限性直肠癌直肠癌的定义是硬直肠镜检显示癌性病灶位于肛缘 12cm 内。决定直肠癌病人治疗计划很复杂，除了要确定直肠癌手术治疗目的（治愈还是姑息），还必需考虑治疗造成的功能改变。需维持或恢复正常肠功能和肛门功能的可能性以及保留泌尿生殖功能。对远端直肠癌既要达到治愈目的又要对生活质量影响最小，很具有挑战性。直肠癌盆腔复发风险比结肠癌高，局部复发与预后不良相关。进行特别治疗时要仔细选择病人，采用序贯多种模式治疗，对有选择的病人推荐联合放化疗结合手术治疗。（1）临床评估 / 分期对直肠癌病人的初始评估为疾病临床分期提供了重要的围手术期信息。临床分期用于指导治疗选择，包括手术倾向及手术方法，是否推荐围手术期放化疗，临床过分期或分期不足的影响都很大。对起始表现适合手术切除的病人需要彻底分期，包括全结肠镜评估同时发生的病灶或其它病理学情况，硬直肠镜判断癌症位置（如测量肿瘤距肛缘距离）。此外其它检查如 CEA、PS 评分状态以确定手术风险。通过影像学方法评估，如直肠内超声可以术前评估肿瘤穿透深度和是否存在淋巴结转移。关于疾病侵犯程度的更多信息和远处转移的发生可以通过术前 CT 检查明确。内镜超声或盆腔 MRI、胸、腹和盆腔 CT 推荐用于直肠癌的术前分期。CT 应采用静脉和口服增强，如果腹部和盆腔 CT 不充足或增强 CT 不适合，可考虑 MRI 增强检查。委员会共识是 PET 扫描不需常规采用，如果进行了 PET/CT 也不能用其代替增强 CT。PET/CT 应当仅用于评估增强 CT 结论模糊的结果或是病人静脉使用造影剂有禁忌症。有研究分析了内镜超声、MRI 和 CT 用于术前对直肠癌分期的精确性，证实内镜超声和 MRI 评估肿瘤穿透入肌层深度的敏感性相似，内镜超声评估局部肿瘤侵犯的特异性较 MRI 强，目前 CT 用于术前 T 分期并非优选。精确评估淋巴结受累的敏感性和特异性时只有 CT 和 MRI 能评估髂骨、肠系膜和后腹膜淋巴结，也有研究认为 CT、MRI 和超声都不是最好的评价方法。临床分期也依赖活检或局部切除标本的组织学检查，内镜活检标本应仔细的病理评估寻找侵犯粘膜肌层的证据，如果考虑切除直肠，应尽早咨询肠造瘘专家以更好的术前标记位置，并对病人进行教育。（2）评估治疗反应新辅助治疗后要重新分期以计划手术方式，或是某些病人可能不需要手术或其它治疗。MRI、CT 或 EUS 是最常用的重新分期手段，评估 T 分期和淋巴结受累很有效。功能性 MRI 技术可以测定微循环、血管通透性和组织细胞密度，有助于决定新辅助化疗反应重新分期。（3）手术方式术式依赖疾病的位置和程度，主要治疗原发直肠癌病灶。方式包括局部处理如息肉切除、经肛切除和经肛内镜微手术（TEM）；侵袭性程序包括经腹切除联合结肠肛吻合术。（4）经肛切除经肛切除只适合选择性的 T1、N0 早期癌症，小于 3cm、中高分化、距肛缘 8cm、小于 30% 的直肠周缘、没有淋巴结受累者，可以经肛切除并保证阴性切缘。如果病灶完全在直肠内，TEM 方便经肛门切除小肿瘤，TEM 从技术角度对更近端的肿瘤具有可行性。经肛切除和 TEM 皆包括垂直肠壁至直肠周围脂肪的全层切除。需要获得阴性深切缘（大于 3mm）和粘膜切缘，避免肿瘤破碎。切除标本应在固定前标记好再行送检以便利病理医生检查。局部治疗的优势是并发症最少、死亡率最低、术后恢复很快。如果病理检查存在不良特征如阳性边缘、淋巴血管浸润、分化差、侵袭粘膜下层的下 1/3，就应行更加根治性切除。经肛切除的局限性包括缺少受累淋巴结病理分期，有证据显示淋巴结微转移在早期直肠病灶很常见而且不可能由直肠内镜超声鉴定出来。这可能解释了局部切除局部复发更高的原因。因此需仔细选择进行局部切除 T1N0 直肠癌，仔细检查切除标本，如果发现 T2 疾病或具有高危特征应行经腹切除。（5）经腹切除不满足局部手术要求的病人应当接受经腹切除。保留括约肌功能的保肛手术是优选治疗方案，但不是所有病例都能达到。术前放化疗可使肿瘤大小下降，使一些初始因肿块较大的肿瘤括约肌保留成为可能。经腹切除手术推荐 TME。TME 包括整体切除直肠系膜，包括相关血管和淋巴结结构、脂肪组织及直肠系膜筋膜，方法是通过锐性分离并保留自主神经。淋巴引流区受直肠肿瘤位置影响，更多的远端肿瘤向上和侧方淋巴引流，近端肿瘤更多只向上引流。TME 方法能根治性移除上方肿瘤的淋巴回流区域，委员会不推荐扩大淋巴结切除，除非这些淋巴结临床看起来可疑受累。如果肛门功能保留且远端清扫干净则 TME 后再行结肠肛吻合术。对中上段直肠，TME 的 LAR 可延伸至肿瘤远端下缘下的 4-5cm 再行结直肠吻合，这是一种治疗选择。如果不能吻合则需行结肠造瘘。较宽的 TME 便于充分的淋巴结切除增加阴性环周切缘可能。如果肿瘤直接侵入肛门括约肌或是肌提肌则需行 APR 和 TME 联合治疗。如果手术必然会导致肛门括约肌功能丧失出现便失禁，APR 对于肿瘤切除边缘阴性是必要的。APR 包括整块移除直肠乙状结肠、直肠和肛门周边的肠系膜、直肠系膜和肛周软组织，此种程序必然需要结肠瘘口。TME 后的手术标本评估很重要，包括大体评估外观、完整性及 CRM。委员会定义当肿瘤在切缘 1mm 内时为阳性 CRM。直肠系膜标本质量的评估可以参照 Dutch Rectal Cancer Trial 中的评分进行。（6）腹腔镜切除关于腹腔镜治疗直肠癌的研究数据较少。就目前而言，腹腔镜手术治疗直肠癌更适合临床试验。（7）可切除非转移性疾病的辅助和新辅助治疗II 期或 III 期直肠癌的新辅助和辅助治疗包括区域性治疗，因其局部复发风险高，风险因素包括与盆壁结构和器官位置较近、缺少浆膜包绕、技术上难以获得更宽的手术切缘。而结肠癌的辅助治疗更强调预防远处转移，因为结肠癌的特征是局部复发风险较低。虽然放疗能减少直肠癌的局部复发率，但也增加毒性。对于一些复发风险低的病人可能手术和辅助化疗就足矣，这样的病人为近端 T3N0M0 直肠癌。但临床中常存在分期不足，因此指南推荐病人仍应前术前放化疗。联合治疗模式中包括手术、联合放化疗、化疗，推荐用于 II 或 III 期直肠癌病人。围手术期盆腔 RT 指南推荐二个治疗顺序，一是术前放化疗，术后化疗；二是化疗、放化疗后手术。围手术期治疗时间，包括化疗和放化疗在内不应超过 6 个月。①对于术前还是术后放疗，委员会推荐术前对 II 或 III 期病人进行放化疗。术后放化疗推荐用于 I 期直肠癌病理评估后分期上调者。术后放化疗方案通常为三明治疗法，化疗用于联合放化疗之前和之后，方案典型为含有 5-FU 的化疗方案。②对于联合放化疗的可能优势包括局部放疗增敏、全身控制疾病、术前放化疗增加保留肛括约肌和病理完全反应的可能。放化疗中主要使用的化疗药物是 5-FU。委员会推荐卡培他滨可替代 5-FU，不推荐奥沙利铂用于新辅助放化疗，不推荐贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康用于联合放化疗。③诱导化疗的可能优势包括早期预防和去除微转移灶，更高的病理学反应率，将回肠造口术时间缩至最小，便于切除，改善耐受性，提高完成化疗的比率。因此诱导化疗在 2015 版作为可接受的选择。④对于术前只行新辅助化疗不行新辅助放化疗可能会减少放疗的毒性作用。⑤多个放射野要包括肿瘤、瘤床及周围 2-5cm 边缘、骶前及髂内淋巴结，对 T4 肿瘤侵犯前部结构者还要包括髂外淋巴结，肿瘤侵入远端肛管者要考虑包括腹股沟淋巴结。推荐剂量 45-50Gy，25-28 次完成。鼓励使用减少小肠放疗剂量的技术和定位，调强放疗（IMRT）仅用于临床试验或复发疾病的再放疗。术前治疗、手术及辅助化疗合作很重要。术前放化疗病人，委员会推荐完成全量放化疗后间隔 5-12 周再行手术，以利恢复。虽然更长间隔可能增加病理完全缓解率，但不清楚是否有临床获益。如果临床需要更长间隔，也不会导致失血、手术耗时及阳性边缘率增加。⑥短程放疗与传统放疗相比局部控制与 OS 都相同，可作为一种治疗选择。⑦新辅助治疗的反应与长期结果、远处转移、局部复发等相关。新辅助治疗后肿瘤降期至 yT1-2 者更易从术后辅助治疗中获益，对这类病人更应进行辅助治疗。⑧对新辅助治疗获得完全缓解者委员会不支持等待观望的方法处理。⑨所有 II 或 III 期直肠癌病人在完成新辅助放化疗和手术治疗后，如果没有接受术前新辅助化疗者，都要接受辅助化疗。委员会推荐 FOLFOX 或 CapeOX 方案优选，FLOX、5-FU/LV 卡培他滨也可应用。（8）T1 或 T2 病人的治疗推荐淋巴结阴性 T1 病灶可经腹切除或是经肛切除。若局部切除病理评估显示分化差、阳性边缘、侵袭入粘膜下层的下 1/3、淋巴血管侵犯或再分期 T2，应重新经腹切除。对高危病人又不能接受再手术者需行三明治模式的化疗、放化疗、化疗进行治疗，以减少治疗不足，因为这种病人的淋巴结状态未知。淋巴结阴性 T2 病灶应接受经腹切除，因单纯局部切除局部复发率可达 11%-45%。经腹切除后 pT1-2，N0，M0 者不需继续治疗，若 pT3，N0，M0 或淋巴结阳性，需行三明治模式治疗，包括一周期辅助化疗，采用 5-FU/LV、FOLFOX 或卡培他滨±奥沙利铂，然后 5-FU/RT 或卡培他滨 /RT，最后 5-FU/LV、FOLFOX 或卡培他滨±奥沙利铂。委员会推荐围手术期治疗总的持续时间大约 6 个月。病理证据为 pT3，N0，M0 且切缘阴性、预后特征良好者应一线切除治疗，RT 获益可能较小，单独化疗应考虑。（9）T3 或 T4、淋巴结受累、局部不可切除或病人不能耐受切除的治疗推荐病人为 T3-4，N0 或任何 T，N1-2 或局部不可切除或不能耐受手术者的治疗顺序有二种选择，一是化放疗，然后若可切除就行切除，再行化疗；二是化疗，然后放化疗，然后若可切除就行切除。5-FU/RT 或卡培他滨 /RT 是优选方案；优选化疗方案 FOLFOX 或 CapeOX；切除前应考虑术前治疗，除非存在楚忌症。委员会建议治疗反应差不是不可切除的必然结果，手术探查是恰当的。经腹切除应在新辅助治疗结束后 5-12 周进行，围手术期治疗共约 6 个月；若初始治疗后手术不适合，应全身治疗，此时 FOLFOXIRI 可接受。T3，N0 或任何 T，N1-2 手术可一线治疗，适合不宜放化疗的病人。经腹切除后病理分期 p T1-2，N0，M0 则仅需观察；病理分期 p T3，N0，M0 或 p T1-3，N1-2，M0 接受大约 6 个月的三明治方案治疗；病理近端 T3，N0，M0 且边缘阴性、预后特征良好者经腹手术切除后 RT 获益较小，可考虑单纯化疗。对不能切除的肿瘤，放疗剂量应高于 54Gy，小肠的放射剂量应限于 45Gy。对 T4 肿瘤或复发癌症或边缘很近或阳性者，术中 RT（IORT）利于切除，它是将肿瘤在术中直接暴露于 RT。如果 IORT 不能执行，10-20Gy 或近距离照射则应考虑。八．转移性疾病的治疗原则参见NCCN结直肠癌指南（2015.2 最新版）九．治疗局部复发疾病局部复发的直肠癌特征是盆腔或吻合口复发。潜在可切除的孤立的盆腔或吻合口复发通常为切除治疗，然后予以辅助性放化疗或围手术期放疗和联合 5-FU 输注。IORT 或近距离照射应在切除时考虑应用。IMRT 可用于再照射的病人。不可切除的病灶给予化疗，放疗根据病人耐受能力酌情加减。去块治疗不推荐。十．治疗后监测参见NCCN结直肠癌指南（2015.2 最新版）十一．总结NCCN 委员会认为多学科协作治疗直肠癌非常重要；充分病理评估，若可能至少要评估 12 个淋巴结；早期病人且内镜超声或 MRI 证实淋巴结阴性、满足标准者可选用经肛切除；经腹切除适用于其余直肠癌；围手术期放化疗和化疗对大部分怀疑或证实为 T3-4 的病人或有区域淋巴结受累病人是优选治疗策略。推荐的术后监测程序包括 CEA，胸、腹和盆腔 CT 及结肠镜。局部复发者应考虑切除，并接受化疗和放疗。如果不能切除则行化疗，放疗可酌情。有肺、肝转移病人如果可完全切除应考虑手术切除。围手术期化疗和放化疗用于同时转移，围手术期化疗用于非同时转移。病人具有弥漫不可切除转移性疾病者推荐进行连续的治疗。启动治疗时要考虑的原则包括预先计划好的改变治疗时的策略。初始治疗选择要考虑病人是否能耐受强治疗，较强的初始治疗包括 FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX 和 FOLFOXIRI，也可加入生物制剂。委员会支持病人优先进入临床试验。

NO1.人工视网膜系统今年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准使用了一种小型移植体，用以帮助患者感知光线，这些患者由于患黄斑变性以及视网膜色素变性（RP）导致失明。这一人工视网膜系统名称叫阿格斯二号，于2月由FDA获准，用于严重的RP患者。RP是一种严重的遗传病，可引起视网膜退行性病变。据“抗盲基金会”的数据，美国RP患者约有10万人。医生可以使用这一人工视网膜系统将电极阵列植入病人眼球，配合佩戴有录像机功能的眼镜及戴在腰部的处理器，病人就能重新看到事物，区分光与暗。据了解，世界上至少还有五个研究组正在开发人工视网膜系统。七月，德国一家公司开发的AlphaIMS系统获得了欧洲批准。此前，该公司初期研究成果令人满意：例如病人可以识别出商店标志、门把手及某些运动。NO2.基因组指导下的实体瘤诊断早在2011年，克利夫兰医学中心的研究人员发表了初期研究成果：通过某种方法研究前列腺癌中的DNA，能帮助确定该肿瘤的发展情况，判断出肿瘤是具有较强侵袭性、需要立即治疗，还是生长缓慢、可以留待密切观察。这种基因组学方法也用于判断，乳腺癌患者是否需要进行术后化疗。今年早些时候，规模更大的一项研究成果证实，上述方法也适用与前列腺癌。加之遗传分析，这项技术已相当普及。因此，研究者认为癌症研究正在步入“新纪元”时代。这一原创研究成果的团队成员--美国克利夫兰医学中心Glickman泌尿学与肾脏学会主席EricKlein医生表示，当今有80%的癌症患者在接受标准治疗，但还有20%的患者并没有接受标准治疗。他说：“未来将会有一天，我们可以对这20%的癌症患者说，‘你可以直接采取这种更加有效的疗法’”。Klein介绍，美国克利夫兰医学中心招募了200名患实体瘤而未接受其他治疗的患者，把他们的肿瘤交由总部位于马萨诸塞州的基因组公司FoundationMedicine进行分析。该公司将根据所收集的每位病人肿瘤组织遗传信息，为他们提供治疗建议。NO3.反应性神经刺激器治疗顽固性癫痫在美国，超过两百万人患有癫痫，其中将近三分之一的人发作癫痫时最终治疗无效。今年2月，FDA神经病学顾问团肯定了反应性神经刺激器：这一装置植入颅骨表层下面，能够分析“脑区引起癫痫发作的导火索”产生的电信号模式，捕捉到癫痫发作的刺激信号，并通过快速电脉冲使之短路。这一反应性神经刺激器叫做NeuroPace，与市场上其它神经调节治疗装置相类似，包括去年的治疗头痛的神经调节设备，可以植入上牙龈，通过发送电刺激缓解偏头痛或丛集性头痛。NO4.丙型肝炎抗病毒口服药丙型肝炎是一种肝脏病毒感染疾病。过去五年中，丙肝治疗手段发展迅速，多种治愈率明显更高的药物得到了FDA批准。现在，FDA将要批准的是一种全新口服药物，用以治疗丙肝，这将影响美国超过3百万丙肝病人。这种药物称为Sofosbuvir，在新一代药物中，它不仅首次显着缩短了治疗所需时间--通常会缩短到48周，而且首次避免了病人注射干扰素的痛苦。NO5.手术决策支持系统美国克利夫兰医学中心麻醉研究所责任主席、麻醉师DavidBrown约十年前乘坐私人飞机飞过德克萨斯州时，突然闪现出一个念头：为什么不在手术室建立一套类似于飞机上的计算机和空中交通控制器系统，用以发送警告并提供手术操作方法建议呢？基于这个“灵感”而研发，Brown及克利夫兰医学中心在过去的3年中一直在手术室测试这套系统。据Brown介绍，该系统通过运行一系列算法，与手术室的所有设备进行联系，在术中监视病人的生命体征及麻醉状况。通过使用基于结果的循证数据，该系统在可能出现问题时，会向医生及护士发送警告或提醒信息。“我们还在一间手术室套间内装备了类似于空中交通控制的显示器，让我们能够实时知晓哪个病人可能处于警告状态；也可以知道哪个病人状况正常。”他说。这些警告信息可以传送到中央监视台、手术室或iPhone等的通信工具中。Brown表示，使用这套系统后，克利夫兰医学中心在维持术后血压等方面得到改善。“医生在忙乱中可能会忽略一些现象，而只要有显着的统计学指征，计算机就可以发现这些问题”，他说，“作为监视器，事实上计算机的警觉性比人更高，因为它不会厌烦、也不会疲倦。只要把你想做的任何事情编程，它就会完成。”NO6.粪便微生物群移植把健康人的粪便移植到病人的结肠内？听起来很恶心，但事实证明这一方法对于治疗某些肠道感染非常有效，比如艰难梭菌引起的感染。这种感染能导致频繁的严重痉挛、腹痛及腹泻，患者无法进行正常生活。据估计，在美国艰难梭菌每年直接造成1.4万至3万人死亡，并间接导致10万人死亡。对付艰难梭菌感染，医生一般使用一种或两种强力抗生素进行治疗，但成本较高，有时还无效。在美国，进行粪便移植的医院逐渐增多，且可通过多种方法进行。最常见的方法类似于结肠镜检查。医生先对病人实施镇静麻醉，再通过一根管道将液化的供体粪便放入直肠。粪便移植还可通过鼻胃管进行，鼻胃管从鼻腔经过咽部插入肠道；还可以利用灌肠法进行。粪便移植疗法适用于传统治疗无效的患者。研究表明，假如梭菌感染病人使用抗生素无效或极易复发，在粪便移植后超过90%可好转。NO7.用于急性心力衰竭的松弛素心脏泵血量若不能满足身体需要，人就会心力衰竭。在美国，心力衰竭每年导致5.5万名患者死亡。事实上，心力衰竭是一种慢性、持续性疾病，无法治愈，其症状包括呼吸困难及水肿。新药serelaxin是天然激素“人松弛素-2”的人工合成品。在不远的将来，它可能用于缓解心衰症状并降低其死亡风险。“人松弛素-2”在男女性体内均存在，且可引起妊娠期间心脏泵血量增加。1，000多名病人参与了serelaxin初期临床实验，病人发生心衰或心脏病后48小时内，实验者对其进行serelaxin静脉给药。结果表明，serelaxin改善了病人呼吸困难的症状。NO8.计算机辅助个性化镇静系统今年早些时候，FDA批准了一种对结肠癌筛查病人进行自动镇静处理的设备。这项设备可节省麻醉剂开支。利用这一设备，非麻醉师人员可以在筛查过程中使用镇静剂异丙酚。该设备可以监视病人的生命体征，并能在发现异常时发出警告提示医生，还可通过耳机唤醒过度麻醉的病人。NO9.TMAO化验：微生物组的新生物标记物在克利夫兰医学中心Lerner研究所的一家实验室里，心脏病学家StanleyHazen一直在研究心脏病相关的新的生物标记物，它可能有助于识别有心脏病发作、中风和死亡风险的人群，而传统风险因素及其他筛查手段甚至无法做到这一点。这一生物标记物称作TMAO（N-氧化三甲胺），是肠道细菌消化红肉等动物食品吸收后，再经过肝脏加工产生的。在三项临床研究中，通过TMAO均能很好地预测心脏病风险--血液TMAO水平最高的病人发生不良事件的风险比血液TMAO水平最低的病人高2至2.5倍。Hazen表示，TMAO的检验已授权总部在罗利的诊断公司Liposcience，现已能应用于临床试验，有助于发现可能发生风险的人群。“我认为这一检验对临床直接的好处是，它能够从预防心血管病的角度帮助我们识别出哪些人需要更积极的治疗，”他说。“这项检验很重要，但更重要的是肠道细菌与心脏病相关这一现象。这一现象也意味着新的干预途径的出现，而这些也是我们关注的领域。”NO10.B细胞受体通路抑制剂B细胞是一种免疫细胞，它能够产生抗体抵御感染并维持机体长期免疫。但它也会癌变，导致霍奇金淋巴瘤及白血病等疾病。B细胞受体通路抑制剂是一类新的治疗手段，它通过干扰让癌细胞失控生长分裂的蛋白质，来控制癌细胞分裂。这为治疗癌症提供了新的疗法。Ibrutinib是该类型药物中的一种口服药。该药以一种称为Bruton酪氨酸激酶的蛋白质为靶点，能够在杀死癌变的B细胞同时，保持正常免疫细胞完好，这一点与现存其他疗法不同。美国FDA于8月批准了新药ibrutinib的应用，这也是该药投入市场前的最后一步。